Aanmelden als lid

Gebruik onderstaand formulier om je aan te melden als lid van VGOmedia.

    Hr. / Mevr. *

    Hr.Mevr.

    Voorletters *

    Tussenvoegsel

    Achternaam *

    Straat + huisnummer *

    Postcode *

    Woonplaats *

    E-mail adres *

    Telefoonnummer *

    Geboortedatum *

    Laatste - bij PNO aangesloten - werkgever of nabestaande van … *

    PNO registratienummer

    Door inzending van dit formulier geef ik toestemming, dat VGOmedia gegevens uitwisselt met PNO Media en aan hen doorgeeft dat ik lid geworden ben van VGOmedia. Ook verklaar ik mij akkoord, dat PNO Media de jaarlijkse contributie à € 15,00 voor het volgende jaar inhoudt op de pensioenuitkering van december.

    * Vink aan voor akkoord.