Aanmelden als lid

Gebruik onderstaand formulier om je aan te melden als lid van VGOmedia.

    Hr. / Mevr. *

    Hr.Mevr.

    Voorletters *

    Tussenvoegsel

    Achternaam *

    Straat + huisnummer *

    Postcode *

    Woonplaats *

    E-mail adres *

    Telefoonnummer *

    Geboortedatum *

    Laatste - bij PNO aangesloten - werkgever of nabestaande van … *

    PNO registratienummer

    Door inzending van dit formulier bevestig ik dat de contributie (€ 15,00 per jaar) jaarlijks rond de jaarwisseling mag worden ingehouden op mijn PNO-media pensioen.

    * Vink aan voor akkoord.